Voornaam

Voorletters *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht * M V

Straatnaam *

Huisnr *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Soort abonnement
(+ eenmalig € 15,- voor de clubcard): Kwartaalabonnement Incasso Kwartaalabonnement Contant Jaarabonnement Incasso Jaarabonnement Contant

Ingangsdatum *

Bank- of gironummer

Ten name van:

Ik verklaar kennis te hebben genomen van de Algemene voorwaarden (inschrijvings- en betalingsvoorwaarden) en akkoord te gaan met de inhoud ervan:

Ik ga akkoord met de automatische betaling van de contributie voor het lidmaatschap van Your Health en machtig hierbij Your Health om de contributie automatisch per maand van mijn rekening af te schrijven:

Inschrijven